我院郑重承诺，患者填写以下信息绝对保密。

1.您是否已到医院确诊？ 是 还没有

2.是否使用过药物、偏方？ 是 没有

3.患病时间有多久？ 刚发现 半年内 1年以上

4.是否有家族遗传史？ 有 没有

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性别： 男 女

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